様式第４９号
※ 医 療 機 関
生 活 保 護 法 等 指 定 介 護 機 関 指 定 辞 退 届 書 助 産 機 関
施 術 機 関
次のとおり、生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦 人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による指定を辞退します。
指医 療 機 関 定等
番 号
名 称
所 在 地
辞 退 年 月 日 平成 年 月 日
委の 託措 患置 者状 等況
平成 年 月 日
い わ き 市 長
住 所 届 出 者（開設者）
様式第４９号
（裏面） 注意事項
１． この書類は、所在地若しくは住所地を管轄する地区保健福祉センターを経由して市長あてに提出 してください。
２．この書類は、指定を辞退しようとする日の30日前までに提出してください。 記載要領
１．表題の※の部分は、該当するところを○で囲んでください。
２．病院、診療所又は薬局が届け出る場合には、その病院等について記載してください。指定訪問看護 事業者等が届け出る場合には、その開設する訪問看護ステーション等ごとに記載してください。助産 機関又は施術機関を開設している助産師又は施術師が届け出る場合には、その開設する助産機関又は 施術機関について記載してください。医師若しくは歯科医師又は助産機関若しくは施術機関を開設し ていない助産師若しくは施術師が届け出る場合には、「名称」、「所在地」、「辞退年月日」及び 「委託患者等の措置状況」を記載してください。
３．地域密着型介護老人福祉施設、介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設が届 け出る場合には、その施設について記載してください。居宅介護事業者又は介護予防事業者が届け出 る場合には、その事業の種類及びその開設する事業所ごとに記載してください。居宅介護支援事業者、 特定福祉用具販売事業者、介護予防支援事業者又は特定介護予防福祉用具販売事業者が届け出る場合 には、その開設する事業所ごとに記載してください。
４．指定医療機関等の「番号」は、指定通知書によって通知した番号を算用数字で記載してください。 ５．指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可若しくは指定を受け、
又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である場合には、名 称の次に「（診療所）」のように記載してください。
６．「委託患者等の措置状況」は、既に行った措置及び今後予定している措置を記載してください。 ７．届出者が法人の場合には、法人名とともにその代表者の職・氏名及び主たる事務所の所在地を記載
